Hiermit beantrage ich meine Aufnahme in den Bundesverband der implantologisch tätigen Zahnärzte in Europa e.V..

JÄHRLICHER MITGLIEDSBEITRAG

ORDENTLICHE MITGLIEDER

 Niedergelassene Zahnärzte  345,00 EUR
 Assistenzzahnärzte, Berufsanfänger  172,50 EUR
        bis zum fünften Jahr nach der Approbation
 Familienmitglieder/Mehrfachmitgliedschaft  172,50 EUR
        aus einer Praxis

AUßERORDENTLICHE MITGLIEDER

 kooperatives Mitglied  165,00 EUR
        (nicht niedergelassene Zahnärzte und Zahntechniker)
 Studenten der Zahnmedizin  beitragsfrei

 förderndes Mitglied (z.B. Firmen etc.)  530,00 EUR

Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Land:
PLZ/Ort:
Straße:
Fon:
Fax:
E-Mail:
Internet:
Implantologisch tätig seit:
Eintrag ins Implantologen-Register gewünscht:     Ja     Nein (nur mit Tätigkeitsschwerpunkt Implantologie möglich)
Mitglied in anderen Gesellschaften:  BDO     DGI     DGMKG     DGOI     DGZI     ICOI
Sonstige:
Curriculum Implantologie seit:
absolviert bei:
Tätigkeitsschwerpunkt Implantologie seit:
verliehen von:
Gutachter- oder Sachverständigentätigkeit seit:

Nach Eingang des Jahresbeitrages erhalten Sie Ihren Mitgliedsausweis.

Durch Angabe meiner Bankverbindung ermächtige ich den Bundesverband den Jahresbetrag von meinem Konto abzubuchen.

Bank:
Kontonummer:
Bankleitzahl: