Hiermit beantrage ich meine Aufnahme in den Bundesverband der implantologisch tätigen Zahnärzte in Europa e.V. als:

 ordentliches Mitglied  285,00 EUR
 ordentliches Mitglied als Familienmitglied / 2. Mitgliedschaft d. Praxis  142,50 EUR
 kooperatives Mitglied (Student/in, nicht niedergelassene ZÄ)  165,00 EUR
 förderndes Mitglied  530,00 EUR

Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Land:
PLZ/Ort:
Straße:
Fon:
Fax:
E-Mail:
Internet:
Implantologisch tätig seit:
Eintrag ins Implantologen-Register gewünscht:     Ja     Nein (nur mit Tätigkeitsschwerpunkt Implantologie möglich)
Mitglied in anderen Gesellschaften:  BDO     DGI     DGMKG     DGOI     DGZI     ICOI
Sonstige:
Curriculum Implantologie seit:
absolviert bei:
Tätigkeitsschwerpunkt Implantologie seit:
verliehen von:
Gutachter- oder Sachverständigentätigkeit seit:

Nach Eingang des Jahresbeitrages erhalten Sie Ihren Mitgliedsausweis.

Durch Angabe meiner Bankverbindung ermächtige ich den Bundesverband den Jahresbetrag von meinem Konto abzubuchen.

Bank:
Kontonummer:
Bankleitzahl: